項目	勤務先へ確かめること	手元に残す欄	自分の確認結果	未確認の点	回答者・確認日
時間・日数	週所定時間、月所定日数、通常の職員との比較	週［ ］時間／月［ ］日			
勤務先の適用	短時間労働者の適用対象となる事業所か	採用担当の回答［ ］			
契約期間	満了日、更新の有無・判断条件、更新見込み	開始［ ］／満了［ ］／更新［ ］			
加入の取扱い	契約条件で健康保険・厚生年金の対象となるか	確認先［ ］／回答日［ ］			
変更時	日数や時間を変える場合の相談・手続き	窓口［ ］／変更予定［ ］